AML World Awareness Day 21 April 2019

Tratamiento

Esta sección del sitio web está diseñada para resaltar las últimas directrices para la leucemia mieloide aguda (LMA) para los profesionales de la salud (HCP).

El objetivo de la terapia para la LMA y la probabilidad de éxito varían considerablemente según las características de la enfermedad y del paciente. Por lo tanto, las opciones de tratamiento variarán dependiendo de las anomalías genéticas presentes en el diagnóstico, así como la edad y las comorbilidades del paciente. La estrategia terapéutica general en pacientes con LMA consiste en una terapia de inducción y si se logra la remisión completa, es fundamental una terapia de posremisión adecuada.

Terapia de inducción

El objetivo principal de la terapia de inducción es reducir la cantidad de células leucémicas hasta un nivel indetectable citogenéticamente. El tratamiento de inducción convencional de “7+3” de citarabina y una antraciclina (idarrubicina, daunorrubicina y mitoxantrona) todavía es la terapia de inducción principal para los pacientes con LMA y tanto las directrices de la red National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la red European LeukemiaNet (ELN) recomiendan este tratamiento para pacientes con LMA jóvenes y de avanzada edad en forma. Con este tratamiento, se logra una respuesta completa entre el 60 % y el 80 % de los adultos más jóvenes (60 años o menos) y entre el 40 % y el 60 % de los adultos de avanzada edad (61 años o más). La elección y la dosis óptima de antraciclina pueden tener un impacto en la supervivencia de los pacientes con LMA. Para la terapia de inducción también se recomiendan tratamientos en los que se añade la cladribina a un tratamiento de inducción estándar, y la citarabina de dosis alta combinada con una antraciclina.

Terapia de posremisión

Las estrategias estándares de posremisión para los pacientes con LMA en remisión consisten en quimioterapia intensiva (consolidación) y quimioterapia de dosis alta (condicionamiento) seguida de un trasplante autólogo o alogénico de células madre.
La recomendación del trasplante viene determinada por el perfil de riesgo genético leucémico, las puntuaciones en escalas establecidas que predicen los factores asociados con el trasplante en el paciente. Los tratamientos de consolidación utilizados más comúnmente incluyen a menudo ciclos repetitivos de citarabina de dosis alta como un solo agente independiente o un tratamiento de citarabina seguido de un trasplante.

La monitorización de la enfermedad residual mínima puede guiar la terapia de posremisión en los pacientes, y la terapia de rescate preventiva, incluido el trasplante, se puede realizar cuando hay una detección molecular de LMA persistente o recaída.

Tratamiento para pacientes con LMA que no son aptos para la terapia intensiva

En la actualidad no hay un algoritmo ampliamente aceptado para el tratamiento de pacientes de avanzada edad o débiles con LMA a los que se considera no aptos para la terapia intensiva de inducción de remisión. Se recomiendan varias opciones de tratamiento para este grupo de pacientes incluida la citarabina de dosis baja, el cuidado de mejor apoyo y agentes hipometilantes como la azacitidina y la decitabina. El tratamiento de pacientes de avanzada edad o débiles con LMA que no son aptos es insatisfactorio en la actualidad y tanto las directrices de ELN como de NCCN recomiendan incluir a este grupo de pacientes en ensayos clínicos.

Tratamiento de LMA refractaria o con recaída

La recaída ocurre en la mayoría de los pacientes con LMA en el plazo de 3 años después del diagnóstico. En la actualidad no hay un tratamiento estándar para la terapia de los pacientes con LMA refractaria o con recaída. Sin embargo, el tratamiento para este grupo de pacientes depende de una evaluación de la probabilidad de beneficio de terapia adicional en oposición a las complicaciones asociadas con la quimioterapia de rescate. Una duración breve de la remisión, factores genéticos adversos, trasplante alogénico anterior, edad avanzada y mala condición de salud general son determinantes importantes del resultado después de una recaída.

No hay un tratamiento estándar para la terapia de rescate. Los tratamientos de quimioterapia de rescate recomendados para pacientes con LMA refractaria o con recaída aptos para la quimioterapia intensiva incluyen citarabina de dosis intermedia (IDAC) con o sin antraciclina, mixantrona, etopósido y citarabina (MEC), cladribina, citarabina, mitoxantrona y filgrastim (CLAG-M) y fludarabine, citarabina, idarrubicina y filgrastim (FLAG-IDA). En pacientes no aptos para la quimioterapia intensiva, faltan opciones de tratamiento de rescate eficaces y por lo tanto es muy recomendable incluir a este grupo de pacientes en un ensayo clínico, cuando sea posible.

Nuevas terapias en LMA

Los avances recientes en la investigación han identificado nuevas rutas de tratamiento en la LMA, que trascienden el tratamiento de quimioterapia de inducción “7+3” convencional. Estos nuevos tratamientos están dirigidos (terapia dirigida) a una variedad de procesos celulares incluidas las rutas de señalización, la regulación epigenética del ADN y la cromatina, la exportación nuclear de proteínas y los antígenos que se expresan en las células leucémicas a través de terapias basadas en anticuerpos. En 2017 y 2018, se han aprobado cinco nuevos fármacos para la LMA incluidos:

Midostaurina (Rydapt): La midostaurina es un inhibitor de quinasas dirigido a las multiquinasas con actividad inhibidora de FLT3. En el ensayo clínico aleatorizado en fase III (RATIFY), la midostaurina en combinación con una quimioterapia estándar prolongó considerablemente la supervivencia de los pacientes adultos jóvenes con LMA de FLT3 mutada. En los Estados Unidos y en Europa, la midostaurina está aprobada en combinación con la quimioterapia de inducción estándar de citarabina y daunorrubicina y la quimioterapia de consolidación con citarabina, para el tratamiento de pacientes adultos con LMA recién diagnosticada que tienen mutación positiva de FLT3.

 

Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg): La gemtuzumab ozogamicina (GO) es un agente quimioterapéutico monoclonal dirigido a los anticuerpos que consta de un anticuerpo para el CD33 murino, humanizado y recombinado, que está unido a la calicheamicina, un antibiótico antitumores. Los datos del ensayo clínico en fase III (ALFA-701) demostraron que la combinación de gemtuzumab ozogamicina con un tratamiento de quimioterapia estándar en pacientes adultos recién diagnosticados con LMA de novo mejoró considerablemente la supervivencia sin eventos de 3 años y la supervivencia sin recaída en comparación con la quimioterapia sola. En los Estados Unidos, la gemtuzumab ozogamicina está aprobada por la FDA para pacientes adultos con LMA recién diagnosticada y adultos y niños (mayores de 2 años) con recaída o refractaria con LMA positiva para CD33. En Europa, la gemtuzumab ozogamicina está aprobada en combinación con terapia de daunorrubicina y citarabina para el tratamiento de pacientes de 15 años de edad y mayores con LMA de novo no tratada anteriormente y positiva para CD33. Los efectos secundarios de la gemtuzumab ozogamicina pueden incluir problemas hepáticos y reacciones a las perfusiones.

CPX-351 (Vyxeos): CPX-351 es una fórmula liposomal de daunorrubicina y citarabina coencapsuladas a una relación molar de 1:5. En los Estados Unidos y en Europa, CPX-351 está aprobado para el tratamiento de pacientes adultos con LMA recién diagnosticada y relacionada con terapia (LMA-t) o LMA con cambios relacionados con la mielodisplasia (LMA-MRC). Los efectos secundarios de CPX-351 pueden incluir hemorragia, cardiotoxicidad, reacciones de hipersensibilidad, necrosis de tejidos y toxicidad embrio-fetal.

Enasidenib (Idhifa): Enasidenib es un inhibidor administrado oralmente del isocitrato deshidrogenasa 2 (IDH2), que suprime eficazmente la producción de 2-hidroxiglutarato. En los Estados Unidos, enasidenib está aprobado para el tratamiento de pacientes adultos con LMA refractaria o con recaída con mutación de isocitrato deshidrogenasa 2 (IDH2). Es importante señalar que los pacientes tratados con enasidenib pueden padecer el síndrome de diferenciación. Este síndrome es una afección potencialmente grave que está asociada con la proliferación de células leucémicas diferenciadas que pueden alterar el equilibrio de citosinas que lleva al daño de tejidos e inflamación. Los síntomas incluyen disnea, fiebre, infiltrados pulmonares e hipoxia. El síndrome de diferenciación puede ser letal si no se trata. Si se sospecha que hay un síndrome de diferenciación, las recomendaciones son iniciar una terapia de corticosteroides y monitorización hemodinámica hasta la resolución de los síntomas.

Ivosidenib (Tibsovo): Ivosidenib es un inhibidor administrado oralmente del isocitrato deshidrogenasa 1 (IDH1), que suprime eficazmente la producción de 2-hidroxiglutarato. En los Estados Unidos, ivosidenib está aprobado para el tratamiento de pacientes adultos con LMA refractaria o con recaída con mutación de isocitrato deshidrogenasa 1 (IDH1 Es importante señalar que los pacientes tratados con ivosidenib pueden padecer el síndrome de diferenciación.

Ensayos clínicos

Los investigadores están realizando en la actualidad ensayos clínicos de nuevos agentes ya sea como agente independiente o en combinación con la quimioterapia estándar u otros agentes. Estos ensayos tienen el objetivo de mejorar o identificar nuevas estrategias de tratamiento para mutaciones específicas o anomalías cromosómicas halladas en la LMA. Muchos de estos nuevos agentes tienen menos efectos secundarios en comparación con la quimioterapia convencional y han demostrado una eficacia esperanzadora. Algunos de los agentes más nuevos dirigidos a las mutaciones en los ensayos clínicos de la actualidad en LMA han recibido señales positivas de las autoridades reguladoras, Esto llevará con suerte a más aprobaciones y mejores opciones de tratamiento disponibles para los pacientes en el futuro.

Además, hay en curso ensayos clínicos adaptados al riesgo que tienen como objetivo incorporar datos citogenéticos/moleculares y de enfermedad residual medible (ERM) para identificar pacientes con LMA que se beneficiarían de una terapia concreta.

Enfermedad residual medible (ERM)

La mayoría de los pacientes con LMA presentan un perfil mutacional y/o inmunofenotípico anómalo en el momento del diagnóstico, que no se elimina necesariamente en el momento de la remisión y queda la pregunta de qué pasa exactamente con estas mutaciones después del tratamiento. Como consecuencia, estos pacientes se definen como que presentan una enfermedad residual medible (ERM). La ERM es un indicador importante de pronóstico independiente en la LMA, muy predictivo para la estimación de recaída, que se puede utilizar para informar del tratamiento.

Hay varios métodos que se emplean para evaluar la ERM en diversos escenarios, incluida la citometría de flujo multiparamétrica (MFC), la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en tiempo real (RQ-PCR), la secuenciación de nueva generación (NGS) y la PCR digital. En 2018, equipo de trabajo de la enfermedad residual medible de la ELN publicó un documento de consenso para la evaluación de la enfermedad residual medible en la LMA y recomendó la inclusión de la monitorización de la ERM como parte del estándar de cuidado para pacientes con LMA.

Síganos

Conéctese a sus canales sociales para estar al tanto de lo último en información y actividades de Know AML.